Ffurflen Diogelu rhag Colli Rhyddid 1b

Adroddiad am golli rhyddid posibl gan aelod o'r teulu, ffrind neu gefnogwr

MANAGINGAUTHLAYOUT
1. A yw'r person a amddifadir o'u rhyddid mewn cartref gofal neu ysbyty?*
  
  Ysbyty
  
  Cartref Gofal
Cais i'r corff goruchwylio ystyried a oes amddifadiad anawdurdodedig o ryddid mewn perthynas ?:
1. Enw llawn y person sy'n cael ei amddifadu o'i ryddid
  1. Teitl*
  2. Enw cyntaf*
  3. Cyfenw*
2. A yw dyddiad geni'r person yn hysbys?*
  
  Ydw
  
  Nac ydw
3. Dyddiad geni
  
  Dydd
  
  Mis
  
  Blwyddyn
5. Amcangyfrif o'r oedran
6. Methu bwrw ymlaen
  
  Rhaid i'r person fod yn 18 oed o leiaf
7. Cyfeiriad arferol y person sy'n ymddangos fel pe bai'n cael ei amddifadu o'i ryddid
  1. Chwilio am gyfeiriad
    
    Cod post*
    
    Cyfeiriad
  2. Cyfeiriad*
8. Dyddiad derbyn*
  
  Dydd
  
  Mis
  
  Blwyddyn