Ffurflen Diogelu rhag Colli Rhyddid 1

Cais yr Awdurdod Rheoli am Awdurdodiad Safonol ac Awdurdodiad Brys yr Awdurdod Rheoli

Awdurdod Rheoli
1. Ydych chi'n cyflwyno'r ffurflen hon ar ran cartref gofal neu ysbyty?*
  
  Ysbyty
  
  Cartref Gofal
2. Ydych chi'n rhoi awdurdodiad brys?*
  
  Ie
  Byddwch yn gallu amddifadu'r person o'i ryddid am hyd at 7 diwrnod
  
  Na
  Byddwch yn gallu amddifadu'r person o'i ryddid am hyd at 28 diwrnod
3. Sut mae'r gofal a'r driniaeth yn cael eu hariannu?
  1. Awdurdod Cyllido*
    
    Cyngor Sir Powys
    
    Bwrdd Iechyd Addysgu Powys
    
    Wedi'i Ariannu'n Breifat/Self
    
    Dewiswch y cyfan sy'n berthnasol
  2. A oes awdurdod lleol arall wedi bod yn gysylltiedig cyn eu derbyn?
    
    Ie
    
    Na
    
    Anhysbys
  4. Rhagor o wybodaeth
    Os oes gennych unrhyw wybodaeth bellach am sut y bydd y driniaeth yn cael ei hariannu, dylech ei chynnwys yma
4. Manylion y cartref gofal neu'r ysbyty (Awdurdod Rheoli)
  1. Enw llawn y person sy'n cyflwyno'r ffurflen hon
    
    Teitl*
    
    Enw cyntaf*
    
    Cyfenw*
  2. Cyfeiriad
    
    Chwilio am gyfeiriad
    
    Cod Post*
    
    Cyfeiriad
    
    Cyfeiriad*
    
    Ward (os yn briodol)
  3. Manylion Cyswllt
    
    E-bost*
    Rhowch yr e-bost y dylid ei ddefnyddio ar gyfer unrhyw ohebiaeth sy'n ymwneud â'r Colli Rhyddid hwn.
    
    Cadarnhewch eich cyfeiriad e-bost*
    
    Rhif ffôn*