Gweld yr hysbysiad llawn

Rhybudd: Mae cymorth ar gael ar gyfer costau olew gwresogi sy'n codi.

Ffurflen Diogelu rhag Colli Rhyddid 1a

Cais gan Awdurdod Rheoli am Estyniad i'r Awdurdodiad Brys

Awdurdod Rheoli
1. Ydych chi'n cyflwyno'r ffurflen hon ar ran cartref gofal neu ysbyty?*
  
  Ysbyty
  
  Cartref Gofal
2. Manylion y cartref gofal neu'r ysbyty (Awdurdod Rheoli)
  1. Enw llawn y person sy'n cyflwyno'r ffurflen hon
    
    Teitl*
    
    Enw cyntaf*
    
    Cyfenw*
  2. Cyfeiriad
    
    Chwilio am gyfeiriad
    
    Cod Post*
    
    Cyfeiriad
    
    Cyfeiriad*
    
    Ward (os yn briodol)
  3. Manylion Cyswllt
    
    E-bost*
    Rhowch yr e-bost y dylid ei ddefnyddio ar gyfer unrhyw ohebiaeth sy'n ymwneud â'r Colli Rhyddid hwn.
    
    Cadarnhewch eich cyfeiriad e-bost*
    
    Rhif ffôn*
3. Corff Goruchwylio
  1. Enw'r corff goruchwylio*
    
    Cyngor Sir Powys
    
    Bwrdd Iechyd Addysgu Powys
  2. Cyfeiriad y corff goruchwylio*
4. Cydlynydd Gofal/Rheolwr Gofal
  1. Manylion y Cydlynydd Gofal/Rheolwr Gofal
    Manylion gweithwyr allweddol yn ogystal ǽ chydlynydd gofal yr awdurdod cyllido h.y Gweithiwr Cymdeithasol, Nyrs, Rheolwr Gofal