Ffurflen Diogelu rhag Colli Rhyddid 1a

Cais gan Awdurdod Rheoli am Estyniad i'r Awdurdodiad Brys

Awdurdod Rheoli
1. Ydych chi'n cyflwyno'r ffurflen hon ar ran cartref gofal neu ysbyty?*
  
  Ysbyty
  
  Cartref Gofal
2. Manylion y cartref gofal neu'r ysbyty (Awdurdod Rheoli)
  1. Enw llawn y person sy'n cyflwyno'r ffurflen hon
    
    Teitl*
    
    Enw cyntaf*
    
    Cyfenw*
  2. Cyfeiriad
    
    Chwilio am gyfeiriad
    
    Cod post*
    
    Cyfeiriad
    
    Cyfeiriad*
    
    Ward (os yn briodol)
  3. Manylion Cyswllt
    
    E-bost*
    Rhowch yr e-bost y dylid ei ddefnyddio ar gyfer unrhyw ohebiaeth sy'n ymwneud â'r Colli Rhyddid hwn.
    
    Cadarnhewch eich cyfeiriad e-bost*
    
    Rhif ffôn*
3. Corff Goruchwylio
  1. Enw'r corff goruchwylio*
    
    Cyngor Sir Powys
    
    Bwrdd Iechyd Addysgu Powys
  2. Cyfeiriad y corff goruchwylio*
4. Cydlynydd Gofal/Rheolwr Gofal
  1. Manylion y Cydlynydd Gofal/Rheolwr Gofal
    Manylion gweithwyr allweddol yn ogystal ǽ chydlynydd gofal yr awdurdod cyllido h.y Gweithiwr Cymdeithasol, Nyrs, Rheolwr Gofal