Ffurflen Diogelu rhag Colli Rhyddid 10

Adolygu'r Awdurdodiad Safonol Cyfredol

Manylion y cartref gofal neu'r ysbyty lle mae'r person yn cael ei amddifadu o'i ryddid (Awdurdod Rheoli)
1. A yw'r person a amddifadir o'u rhyddid mewn cartref gofal neu ysbyty?*
  
  Ysbyty
  
  Cartref Gofal
2. Manylion y cartref gofal neu'r ysbyty (Awdurdod Rheoli)
  1. Full name of the hospital or care home contact
    
    Teitl*
    
    Enw cyntaf*
    
    Cyfenw*
  2. Cyfeiriad
    
    Chwilio am gyfeiriad
    
    Cod Post*
    
    Cyfeiriad
    
    Cyfeiriad*
    
    Ward (os yn briodol)
3. Manylion y Sefydliad neu'r Person sy'n Gofyn am yr Adolygiad
  1. Pwy sy'n Gofyn am yr Adolygiad?*
    
    Person Perthnasol
    
    Cynrychiolydd y Person Perthnasol
    
    IMCA Person Perthnasol
    
    Awdurdod Rheoli'r Ysbyty neu'r Cartref Gofal Perthnasol
    
    Corff Goruchwylio
  2. Enw llawn y person sy'n gofyn am yr adolygiad (Person submitting this form)
    
    Teitl*
    
    Enw cyntaf*
    
    Cyfenw*
  3. Cyfeiriad
    
    Chwilio am gyfeiriad
    
    Cod Post*
    
    Cyfeiriad
    
    Cyfeiriad*
  4. E-bost*
    Rhowch yr e-bost y dylid ei ddefnyddio ar gyfer unrhyw ohebiaeth sy'n ymwneud â'r Colli Rhyddid hwn.
  5. Cadarnhewch eich cyfeiriad e-bost*
  6. Corff Goruchwylio
    
    Enw'r corff goruchwylio*
    
    Cyngor Sir Powys
    
    Bwrdd Iechyd Addysgu Powys
    
    Cyfeiriad y corff goruchwylio